2016-01-27 周剑峰

       病例一： 来自湖北省肿瘤医院，颈部淋巴结成串肿大，3×3cm，北京友谊医院病理科周小鸽教授病理会诊，EB 病毒相关性淋巴增殖性疾病A2

       病例二：来自浙江杭州，8岁，女性，无发热，外周血EBV1×107, 全身淋巴结肿大，入院行进一步处理？

       病例三：来自上海的病例，青年男性，高热，视物重影，模糊，无明显感染表现，无淋巴结肿大，肝脾大，在多地诊治，诊断不清，抗感染治疗无效，PET-CT 无明显异常表现。由于是湖北人，上海瑞金医院血液科周励教授建议回同济就诊。入院后，查外周血EBV 5×105, 经过FLOW-FISH 后确诊 CAEBV， 治疗后好转出院。如何治疗？后续如何治疗？

        病例四：湖北病例一月前高热入院，无明显感染表现，无淋巴结肿大，肝脾肿大，诊断不清，抗感染治疗无效，PET-CT 无明显异常表现入院。入院胸骨穿刺发现T 淋巴细胞增殖，表型轻度异常EBV1.5×104,达到HLH诊断标准。经 HLH04 方案治疗， EBV 转阴。发热控制，建议回当地医院继续治疗。这个病人的诊断？后续如何处理？

       免疫健全的人，EBV 感染分为三种情况，1、传染性单核细胞增多症，处理和诊断大家都非常清楚，不再赘述； 2、慢性潜伏性感染，靶细胞为B 细胞，外周血EBV 会时断时续地升高，症状非常轻微，其中有一半的病例在5-10年内会转化为B细胞淋巴瘤；3、慢性活动性感染，又称CAEBV-T/NK，这类病人症状非常中，经常伴有高热，系统性症状和体征，严重时有多器官功能衰竭，凝血功能障碍，急性期生存期仅为3个月，其最终结局是HLH 或向T/NK 淋巴瘤转化。

除了第一种情况外，其余二种情况抗病毒治疗无效，因为此时EBV 不处于裂解期，更昔洛韦等治疗并无治疗作用。

       病例一为EBV慢性潜伏性感染，靶细胞为 B 细胞，外周血EBV 载量持续地升高；病理会诊：EB 病毒相关性淋巴增殖性疾病 A2已经接近B细胞淋巴瘤；医生不能确定的是，这个病例还未到淋巴瘤，是否该化疗。答案是：不能等，赶快美罗华加CHOP化疗。

       病例二是一个8岁的患者，因为EBV 感染辗转多地治疗，基本无疗效。由杭州同行建议来同济医院就诊。
 

      从流式图中我们可以清楚地看到，这个病例的 EBBR （这是EBV 的非编码小RNA，所以需要用FISH检测）阳性的细胞（也就是感染了EBV 的细胞）中，其免疫表型为CD3+， CD56+, 结论非常明确，这个病例可以确诊为CAEBV-T/NK。此病例，需要尽快化疗，必要时移植。

       病例三需要化疗，根据现有治疗要求，需要移植。我们会根据病毒载量的变化，采用其他的方式，比如，特殊处理后的细胞治疗。化疗方案推荐 L-GMOX。

       病例四NGS 结果回来，诊断EBV 相关HLH，给予HLH04 方案处理，加抗病毒治疗，EBV迅速转阴，建议以HLH04 巩固，这时，环抱素很重要。目前，建议该病人回当地最好医院继续完成HLH04， 根据铁蛋白，EBV 的结果决定后续治疗。

       再补充一例：移植后感染EBV的患者

       这个病例仅仅T细胞感染EBV，所以这个病例的EBV 病毒感染的靶细胞仅仅限于T细胞，但不同之处在于，张教授的这个病例是移植后患者，有免疫缺陷，病例应加强宿主免疫力，抗病毒治疗，建议进行抗EBV的细胞治疗。免疫缺陷病例的宿主EBV 感染的处理大致同次病例。PTLD的病人很多从这些病例发展而来，一旦发展为淋巴增殖性疾病，病人不保，大势已去。