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癌痛患者的止痛药物指导

发布时间:2019-09-09 来源:湖北省抗癌协会

  癌痛定义:癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,通常为慢性疼痛。临床上遵循三阶梯止痛原则:口服首选;按时给药,而不是出现疼痛才给药;按阶梯给药;个体化;注意细节。
  三阶梯疗法:第一阶梯 规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs(非甾体类药物)用于轻度癌痛患者,对骨转移性癌痛效果较好。主要药物有阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠等。非甾体类药物有封顶效应,即有日限量,再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应,因此如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物。
  第二阶梯 弱阿片类镇痛药,适用于规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳和中度疼痛患者。主要药物有可待因、曲马多、泰勒宁(盐酸羟考酮5mg +对乙酰氨基酚325mg)、强痛定(盐酸布桂嗪)等。但很多研究显示,弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势:即早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛。低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物。
  第三阶梯 强阿片类药物,用于治疗中、重度癌痛。主要药物有盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片等,此类药物没有“天花板效应”,可随时增加剂量。其中贴剂(芬太尼)不宜首选,只能用于阿片耐受患者(二线),不能口服者可作为首选(一线),因为起效缓慢,起效时间8-12小时且不易调整剂量,NCCN成人癌痛指南警示:发热、用热灯或电热毯加热,会加速芬太尼贴剂的释放。
  癌痛药物治疗中需要注意的几个问题:
  慢性疼痛:不提倡使用哌替啶!
  弱:镇痛作用仅为吗啡的1/8~1/10长,体内代谢半衰期13~18小时;短:作用时间仅2.5~3.5小时(吗啡4~6小时);流弊:易产生“飘”的感觉易成瘾;肝代谢产物去甲度冷丁 (体内蓄积,脂溶性易于透过血脑屏障)引起神经毒性:轻者:烦躁、焦虑、肌颤、抽搐-全身,重者:癫痫大发作-中枢;心脏:致命性(正性频率:心率加快;负性肌力:心肌收缩减弱,体位性低血压)
  癌痛患者阿片类成瘾非常罕见!国外报导:精神依赖性发生率0.03~0.06%。
  阿片类止痛药停药问题 吗啡30~60mg/d,一般不需减量停药;长期大剂量用药,突然停药可能出现戒断综合征。建议:第一、二天内减量25%~50%,继后每天减量25%,直至日用量减至30~60mg时停药疼痛>3~4分, 或有戒断症状,应缓减量缓控释剂半衰期长(多瑞吉13~22h),停药后需观察。
  阿片类药物不良反应:便秘,最常见,不易耐受,全程伴随,用阿片类药物同时应给予预防处理,提早治疗。治疗方法: 生活方式调整,进食富含纤维饮食(如:水果,蔬菜)和食物纤维添加剂、高纤维饮食,增加大便重量,并加速结肠传输;增加液体摄入;增加体力活动,久坐人群便秘的发生率要增加3倍;训练排便习惯,排便的适宜时间约在醒后 2 小时,建议患者尝试每日两次排便,时间在饭后半小时左右。必要时灌肠:避免灌肠治疗成为常规治疗,灌肠可能会导致肠壁粘液丢失,而这些粘液有润滑肠壁的作用。
  阿片类药物不良反应:恶心、呕吐。发生率约30%,用药初期发生,持续4-7天,发生率及严重程度个体差异明显;预防:初用阿片第一周内,同时预防性用胃复安治疗。轻度:选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇;重度:按时用止吐药,必要时用5-HT3受体拮抗剂;持续时间大于一周:减少阿片用量,换药或改变给药途径。
  癌痛控制现状不容乐观,按照三阶梯止痛治疗原则可使90%的患者缓解疼痛。只有正确的控制疼痛,继而达到无痛生活,才能提高生活质量,带瘤生存。

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